明明都是醫(yī)療費(fèi)開支，其中一部分費(fèi)用卻被告知屬于非醫(yī)保用藥費(fèi)用，保險(xiǎn)理賠時(shí)予以扣減，保險(xiǎn)公司的該行為是否符合法律規(guī)定呢？近日，湖南省安鄉(xiāng)縣的胡先生在理賠時(shí)遇到了同樣的問(wèn)題，胡先生將該保險(xiǎn)公司告上了法院，法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司扣除非醫(yī)保用藥費(fèi)用不合法，最終判決保險(xiǎn)公司賠付胡先生損失1474.2元。
【案情回顧】
2015年7月6日，胡先生在安鄉(xiāng)縣某保險(xiǎn)公司投保了短險(xiǎn)健康險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同約定：保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。2015年9月10日，胡先生在駕駛拖拉機(jī)勞作時(shí)出現(xiàn)意外，導(dǎo)致左手拇指不慎被拖拉機(jī)砸傷，后在常德市某醫(yī)院住院治療，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)14 692.37元。出院后，胡先生在保險(xiǎn)公司處獲得理賠款2607元，其中保險(xiǎn)公司在計(jì)算理賠時(shí)扣除了其審核認(rèn)定的非醫(yī)保用藥費(fèi)用1638元。胡先生認(rèn)為保險(xiǎn)公司在投保時(shí)并未告知自己非醫(yī)保用藥費(fèi)用不能賠，且自己在住院治療期間無(wú)法控制醫(yī)生用藥，故對(duì)扣除該項(xiàng)費(fèi)用不服，遂將保險(xiǎn)公司訴至法院。
【法院審理】
法院經(jīng)審理認(rèn)為，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（三）》第十九條之規(guī)定，保險(xiǎn)合同約定按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院不予支持；保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對(duì)超出部分拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持。該案中，保險(xiǎn)公司未舉證證明胡先生所用藥物標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)國(guó)家相關(guān)部門核定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，故保險(xiǎn)公司認(rèn)定的非醫(yī)保用藥費(fèi)用1638元依法不應(yīng)扣除。按照保單約定的90%賠付比例，被告還應(yīng)賠付原告的損失為1638（元）×90%=1474.2（元）。
【法官說(shuō)法】
在人身保險(xiǎn)合同和責(zé)任保險(xiǎn)合同中，往往存在諸如“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”的保險(xiǎn)條款，實(shí)務(wù)中一般簡(jiǎn)稱為“醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)條款”。被保險(xiǎn)人理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司往往以保險(xiǎn)合同約定了“醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)條款”為由對(duì)非醫(yī)保用藥費(fèi)用拒賠，由此引起被保險(xiǎn)人不滿。根據(jù)最新出臺(tái)的《保險(xiǎn)法司法解釋三》中的相關(guān)規(guī)定，除非保險(xiǎn)公司有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人支出的醫(yī)療超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院不予支持。由于保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人明顯地位不對(duì)等，舉證責(zé)任由保險(xiǎn)公司承擔(dān)更加符合公平正義原則。誠(chéng)然，保險(xiǎn)公司對(duì)此能舉證的寥寥無(wú)幾，所以該規(guī)定更加傾向于保護(hù)處于弱勢(shì)地位的被保險(xiǎn)人利益。
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