【案情】
2015年6月，鄭某以原告鄭小某（2013年12月21日出生）為被保險人向被告某保險公司投保“英才卡B”醫(yī)療保險，并支付了60元保險費。被告的保險代理人向鄭某交付了“英才卡B”保險卡，并將保險卡的密碼圖層刮開拍照；同時要求鄭某提供了其與鄭小某的身份材料。2015年12月23日，保險代理人在網(wǎng)上激活了上述保險卡，保險合同自2015年12月24日生效。保險卡載明：2周歲以上身體健康的學生、兒童均可作被保險人。住院醫(yī)療保險金額6萬元。保險期間為1年，保險合同生效日可在投保（激活）時指定。特別約定：《國壽附加學生兒童住院費用補償醫(yī)療保險（A）款》等待期為90天……明確提示：本激活卡須由投保人本人完成激活流程……上述條款未使用加黑加粗等突出格式。保險卡上的《國壽附加學生兒童住院費用補償醫(yī)療保險（A）款利益條款》簡介部分載明：保險責任為被保險人在保險期間內(nèi)、等待期后因患疾病……保險人按約定比例給付醫(yī)療保險金或特定門診醫(yī)療保險金。等待期由投保人在投保時與本公司協(xié)商確定并在保險單上載明。2016年1月31日，鄭小某因肺炎至某醫(yī)院就醫(yī)，并于當日住院治療，共計花費醫(yī)療費用3400.2元。原告要求被告理賠被拒，遂提起訴訟。
【分歧】
本案的爭議焦點在于保險卡特別約定中“等待期為90天”條款的法律性質(zhì)和效力如何確定。
第一種意見認為，“等待期為90天”是約定保險責任范圍的一般條款，商業(yè)醫(yī)療補償費用保險設立等待期也是行業(yè)通行做法，原告在合同生效后90天等待期內(nèi)出險，不屬于保險責任范圍，被告不應支付保險金。
第二種意見認為，本案中關(guān)于等待期的長短等雙方在投保時未有協(xié)商，而是由被告在特別約定部分直接載明為90天，“等待期為90天”是屬于免除保險人的部分期間責任的約定，屬于免責條款。被告就該條款未向原告盡到提示和明確說明義務，該條款不產(chǎn)生法律效力，被告應按約支付保險金。
【解析】
筆者同意第二種意見。理由如下：
首先，本案保單中特別約定條款“等待期為90天”的性質(zhì)是免責條款。非保險合同內(nèi)容條款是指條款內(nèi)容與投保要約內(nèi)容不一致，投保人在收到該保險單后的合理時間內(nèi)向保險人提出了異議，該類條款不是合同內(nèi)容，不具有約束力。經(jīng)協(xié)商的特別約定條款即理論上的特別約定條款，內(nèi)容為訂立合同雙方協(xié)商結(jié)果，不需提示說明，其效力高于格式條款。在保險單特別約定條款與投保要約的內(nèi)容不一致，保險人已告知投保人異議權(quán)，投保人在合理時間內(nèi)未提異議，從而推定投保人同意該條款內(nèi)容的情況下，除非該條款是僅為該投保人單獨擬定的，否則一般可以認定該條款為格式條款。以條款內(nèi)容是否實質(zhì)上減輕或免除保險人責任，又可將格式條款分為普通格式條款和免責條款。
本案中，因系被告的保險代理人代替投保人鄭某激活保險卡，被告未舉證證明投保人發(fā)出的投保要約中包含“等待期為90天”的內(nèi)容，故推定該條款與投保要約內(nèi)容不一致。投保人在收到保險卡后至保險人拒賠前，在超過半年的時間內(nèi)未就上述等待期條款向保險人提出異議，應推定投保人同意該條款為合同條款。保險人預先擬定了“等待期為90天”的條款，為了重復使用而印制于“英才卡B”保險卡上，在訂立合同時未與投保人協(xié)商，故該條款是格式條款。等待期系在保險期間內(nèi)的一段時間，該段時間內(nèi)被保險人不承擔保險責任，等待期長短等按照保險條款約定應由雙方“協(xié)商確定”。然而事實上，本案合同雙方在投保時對等待期未有協(xié)商，而是由被告在特別約定部分直接載明為90天。因此，“等待期為90天”是屬于免除被保險人的部分期間責任的條款，屬于保險法上的免責條款。
其次，“等待期為90天”因保險人未作提示或明確說明而不產(chǎn)生法律效力。對免責條款，保險人應當進行提示和明確說明。保險法及其相關(guān)司法解釋中規(guī)定了提示和明確說明義務的具體內(nèi)容和履行方式。“提示”的目的在于提請相對人注意免責條款的存在。“明確說明”在于使相對人充分了解免責條款的真實涵義及法律后果，其目的在于免責條款的有效性。
本案中，關(guān)于提示義務，該條款未采用足以引起投保人注意的問題、符號、字體等特別標識進行提示。關(guān)于明確說明義務，保險代理人在向投保人銷售該保險時未對該條款進行解釋說明；且罔顧保險卡中的明確提示而代替投保人激活，故保險人在激活流程中亦未對該條款向投保人進行明確說明。因此，“等待期為90天”條款不產(chǎn)生法律效力，涉案事故發(fā)生在保險期內(nèi)，被告應按約支付保險金。
（作者單位：江蘇省蘇州市虎丘區(qū)人民法院）
2015年6月，鄭某以原告鄭小某（2013年12月21日出生）為被保險人向被告某保險公司投保“英才卡B”醫(yī)療保險，并支付了60元保險費。被告的保險代理人向鄭某交付了“英才卡B”保險卡，并將保險卡的密碼圖層刮開拍照；同時要求鄭某提供了其與鄭小某的身份材料。2015年12月23日，保險代理人在網(wǎng)上激活了上述保險卡，保險合同自2015年12月24日生效。保險卡載明：2周歲以上身體健康的學生、兒童均可作被保險人。住院醫(yī)療保險金額6萬元。保險期間為1年，保險合同生效日可在投保（激活）時指定。特別約定：《國壽附加學生兒童住院費用補償醫(yī)療保險（A）款》等待期為90天……明確提示：本激活卡須由投保人本人完成激活流程……上述條款未使用加黑加粗等突出格式。保險卡上的《國壽附加學生兒童住院費用補償醫(yī)療保險（A）款利益條款》簡介部分載明：保險責任為被保險人在保險期間內(nèi)、等待期后因患疾病……保險人按約定比例給付醫(yī)療保險金或特定門診醫(yī)療保險金。等待期由投保人在投保時與本公司協(xié)商確定并在保險單上載明。2016年1月31日，鄭小某因肺炎至某醫(yī)院就醫(yī)，并于當日住院治療，共計花費醫(yī)療費用3400.2元。原告要求被告理賠被拒，遂提起訴訟。
【分歧】
本案的爭議焦點在于保險卡特別約定中“等待期為90天”條款的法律性質(zhì)和效力如何確定。
第一種意見認為，“等待期為90天”是約定保險責任范圍的一般條款，商業(yè)醫(yī)療補償費用保險設立等待期也是行業(yè)通行做法，原告在合同生效后90天等待期內(nèi)出險，不屬于保險責任范圍，被告不應支付保險金。
第二種意見認為，本案中關(guān)于等待期的長短等雙方在投保時未有協(xié)商，而是由被告在特別約定部分直接載明為90天，“等待期為90天”是屬于免除保險人的部分期間責任的約定，屬于免責條款。被告就該條款未向原告盡到提示和明確說明義務，該條款不產(chǎn)生法律效力，被告應按約支付保險金。
【解析】
筆者同意第二種意見。理由如下：
首先，本案保單中特別約定條款“等待期為90天”的性質(zhì)是免責條款。非保險合同內(nèi)容條款是指條款內(nèi)容與投保要約內(nèi)容不一致，投保人在收到該保險單后的合理時間內(nèi)向保險人提出了異議，該類條款不是合同內(nèi)容，不具有約束力。經(jīng)協(xié)商的特別約定條款即理論上的特別約定條款，內(nèi)容為訂立合同雙方協(xié)商結(jié)果，不需提示說明，其效力高于格式條款。在保險單特別約定條款與投保要約的內(nèi)容不一致，保險人已告知投保人異議權(quán)，投保人在合理時間內(nèi)未提異議，從而推定投保人同意該條款內(nèi)容的情況下，除非該條款是僅為該投保人單獨擬定的，否則一般可以認定該條款為格式條款。以條款內(nèi)容是否實質(zhì)上減輕或免除保險人責任，又可將格式條款分為普通格式條款和免責條款。
本案中，因系被告的保險代理人代替投保人鄭某激活保險卡，被告未舉證證明投保人發(fā)出的投保要約中包含“等待期為90天”的內(nèi)容，故推定該條款與投保要約內(nèi)容不一致。投保人在收到保險卡后至保險人拒賠前，在超過半年的時間內(nèi)未就上述等待期條款向保險人提出異議，應推定投保人同意該條款為合同條款。保險人預先擬定了“等待期為90天”的條款，為了重復使用而印制于“英才卡B”保險卡上，在訂立合同時未與投保人協(xié)商，故該條款是格式條款。等待期系在保險期間內(nèi)的一段時間，該段時間內(nèi)被保險人不承擔保險責任，等待期長短等按照保險條款約定應由雙方“協(xié)商確定”。然而事實上，本案合同雙方在投保時對等待期未有協(xié)商，而是由被告在特別約定部分直接載明為90天。因此，“等待期為90天”是屬于免除被保險人的部分期間責任的條款，屬于保險法上的免責條款。
其次，“等待期為90天”因保險人未作提示或明確說明而不產(chǎn)生法律效力。對免責條款，保險人應當進行提示和明確說明。保險法及其相關(guān)司法解釋中規(guī)定了提示和明確說明義務的具體內(nèi)容和履行方式。“提示”的目的在于提請相對人注意免責條款的存在。“明確說明”在于使相對人充分了解免責條款的真實涵義及法律后果，其目的在于免責條款的有效性。
本案中，關(guān)于提示義務，該條款未采用足以引起投保人注意的問題、符號、字體等特別標識進行提示。關(guān)于明確說明義務，保險代理人在向投保人銷售該保險時未對該條款進行解釋說明；且罔顧保險卡中的明確提示而代替投保人激活，故保險人在激活流程中亦未對該條款向投保人進行明確說明。因此，“等待期為90天”條款不產(chǎn)生法律效力，涉案事故發(fā)生在保險期內(nèi)，被告應按約支付保險金。
（作者單位：江蘇省蘇州市虎丘區(qū)人民法院）
