一、概述
1.現(xiàn)狀：
近年來我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，已成為社會公眾廣為關(guān)注的焦點之一。盡管相關(guān)部門為緩解醫(yī)患矛盾做了諸多努力，但令人遺憾的是，近年來，矛盾并未趨于緩和，惡性案件仍時有發(fā)生。
紛爭何時終結(jié)？ 醫(yī)患江湖 誰是弱者？
2.醫(yī)療糾紛案件的特點：
1）高度的專業(yè)性：
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，各種新的診療方法、手段出現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部分工高度專業(yè)化，而患者一方往往缺乏相應(yīng)專業(yè)知識，在案件處理中處于專業(yè)劣勢。
2）審理難度大：
醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)性，法官難以根據(jù)自己的知識就案件的事實進行實體判斷，往往需借助相關(guān)鑒定結(jié)論。審理中又往往出現(xiàn)多個相互矛盾或差別較大的鑒定意見，法官難以認(rèn)定。
3）周期長：
醫(yī)療案件審理往往按年計算，復(fù)雜的鑒定如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療過錯司法鑒定、文件檢驗、傷殘鑒定、護理依賴等等。
證據(jù)的判斷、采信必然建立在復(fù)雜的鑒定基礎(chǔ)上。大多數(shù)案件都難以在審限內(nèi)審結(jié)。
二、現(xiàn)行醫(yī)療損害責(zé)任體系的二元化結(jié)構(gòu)
1.醫(yī)療損害責(zé)任訴由的雙軌制：
在選擇侵權(quán)法作為請求權(quán)法律基礎(chǔ)的醫(yī)療損害賠償糾紛中，在案由問題上，司法實踐中將其區(qū)分為醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過錯責(zé)任。
原因是2003年1月6日出臺的《最高人民法院關(guān)于參照 <醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》規(guī)定：條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。
2.賠償標(biāo)準(zhǔn)的雙軌制
30年來，我們國家行政法規(guī)始終堅持醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的限制原則，而不能使用一般的人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)。
在《醫(yī)療事故處理辦法》（1987年）中規(guī)定了一次性賠償標(biāo)準(zhǔn)：如天津的“實施細(xì)則”規(guī)定，一級事故補償3000—4000元。盡管當(dāng)時工資水平較低，但此賠償顯然使患者損失得到全面救濟。后來法院的判決不斷地突破《辦法》中關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)的限制。
02年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》施行。仍然對醫(yī)療事故賠償責(zé)任予以限制，沒有擺脫衛(wèi)生行政機關(guān)偏袒醫(yī)療機構(gòu)的嫌疑。
04年5月1日《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律的若干問題解釋》出臺，賠償標(biāo)準(zhǔn)大大高于《條例》。
3.醫(yī)療損害案件鑒定的雙軌制
很長一段時間里，醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定是獨家的醫(yī)學(xué)鑒定，《辦法》規(guī)定由衛(wèi)生行政機關(guān)組織醫(yī)療事故鑒定委員會實施鑒定，《條例》后規(guī)定由醫(yī)學(xué)會組織鑒定。
《最高人民法院關(guān)于參照 <醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第2條規(guī)定， 人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進行醫(yī)療事故司法鑒定的，按照，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其它醫(yī)療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。
司法實踐中，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療 過錯司法鑒定并存，醫(yī)療機構(gòu)多主張者，而患方多主張醫(yī)療過錯司法鑒定。
三、醫(yī)療糾紛案件的案由選擇
案由：案件性質(zhì)、內(nèi)容的簡要概括
在醫(yī)療糾紛訴訟中，患方起訴的案由曾經(jīng)多種多樣,如“人身損害賠償”、“醫(yī)療賠償”、“醫(yī)療事故賠償”、“醫(yī)療事故損害賠償”、“醫(yī)療糾紛”、“醫(yī)療損害賠償”、“醫(yī)療意外死亡糾紛”、“醫(yī)療服務(wù)合同”、“醫(yī)患合同糾紛”、“醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量糾紛”等等
2008年4月1日起施行的《民事案件案由規(guī)定》中涉及醫(yī)療糾紛的案由有主要有兩項：
1.醫(yī)療損害賠償糾紛
——侵權(quán)之訴
2.醫(yī)療服務(wù)合同糾紛
——違約之訴
二者的區(qū)別：
1.歸責(zé)原則不同：醫(yī)療違約之訴采用無過錯原則，只要當(dāng)事人不履行合同義務(wù)或履行合同義務(wù)不符合約定，無論有無過錯，只要沒有免責(zé)事由，就要承擔(dān)違約責(zé)任；而侵權(quán)之訴一般采用過錯責(zé)任原則，醫(yī)療機構(gòu)只有在有過錯的情況下才有可能承擔(dān)民事責(zé)任。
2.舉證責(zé)任不同：違約之訴，不履行合同義務(wù)的，有履行義務(wù)一方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任，履行義務(wù)不符合約定的，誰主張誰舉證；侵權(quán)之訴中，醫(yī)方對醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。
3.賠償范圍不同：主要是精神損害撫慰金
4.訴訟時效不同。違約之訴訴訟時效為2年，醫(yī)療侵權(quán)之訴訴訟時效為1年。
四、醫(yī)療侵權(quán)案件的舉證責(zé)任
1.法律規(guī)定
《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第八項規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。
即在醫(yī)療損害賠償案件中實行舉證責(zé)任倒置。
就上述規(guī)定最高院民一庭負(fù)責(zé)人答記者問明確以下含義：
1）患者應(yīng)承擔(dān)初步舉證責(zé)任
患者首先應(yīng)證明醫(yī)患關(guān)系存在，并因此受到損害。
2）舉證責(zé)任是可以轉(zhuǎn)移的
患者對損害賠償請求權(quán)的成立，達到了表現(xiàn)真實的程度，證明責(zé)任就向醫(yī)方轉(zhuǎn)移，由醫(yī)方反駁，以證明醫(yī)療行為與損害后果不存在因果關(guān)系及不存在過錯。否則承擔(dān)不利的訴訟后果。
3）舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移的依據(jù)
按照舉證責(zé)任分配的實質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)有距離證據(jù)最近或者實際控制證據(jù)源的一方當(dāng)事人承擔(dān)。
2.患方的舉證責(zé)任：
1）證明醫(yī)患關(guān)系存在
2）證明損害后果
3）就其賠償請求承擔(dān)舉證責(zé)任
醫(yī)療侵權(quán)案件中醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)舉證證明其不存在醫(yī)療過錯、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系。
舉證的方法通常是提交病歷資料，申請鑒定。
3.病歷的證明效力
《病歷書寫基本規(guī)范》：病歷書寫的基本原則：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。不得涂改、偽造、隱匿等。
一份完整、真實的病歷可以真實反映整個診療過程。
病歷對于認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯具有其他證據(jù)難以替代的價值和意義。
現(xiàn)實中，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構(gòu)第一件事往往是查看病歷記載是否完善，甚至抓緊時間完善。
4.病歷證明效力：
一份真實、完整的病歷，其本身僅能反映診療過程，而不能當(dāng)然證明醫(yī)療行為無過錯、醫(yī)療行為與損害結(jié)果不存在因果關(guān)系。
訴訟中，如果醫(yī)療機構(gòu)僅提供病歷，而不在法定期限內(nèi)提起鑒定申請，仍就是未完成舉證責(zé)任，要承擔(dān)不利的訴訟后果。
1.現(xiàn)狀：
近年來我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，已成為社會公眾廣為關(guān)注的焦點之一。盡管相關(guān)部門為緩解醫(yī)患矛盾做了諸多努力，但令人遺憾的是，近年來，矛盾并未趨于緩和，惡性案件仍時有發(fā)生。
紛爭何時終結(jié)？ 醫(yī)患江湖 誰是弱者？
2.醫(yī)療糾紛案件的特點：
1）高度的專業(yè)性：
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，各種新的診療方法、手段出現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部分工高度專業(yè)化，而患者一方往往缺乏相應(yīng)專業(yè)知識，在案件處理中處于專業(yè)劣勢。
2）審理難度大：
醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)性，法官難以根據(jù)自己的知識就案件的事實進行實體判斷，往往需借助相關(guān)鑒定結(jié)論。審理中又往往出現(xiàn)多個相互矛盾或差別較大的鑒定意見，法官難以認(rèn)定。
3）周期長：
醫(yī)療案件審理往往按年計算，復(fù)雜的鑒定如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療過錯司法鑒定、文件檢驗、傷殘鑒定、護理依賴等等。
證據(jù)的判斷、采信必然建立在復(fù)雜的鑒定基礎(chǔ)上。大多數(shù)案件都難以在審限內(nèi)審結(jié)。
二、現(xiàn)行醫(yī)療損害責(zé)任體系的二元化結(jié)構(gòu)
1.醫(yī)療損害責(zé)任訴由的雙軌制：
在選擇侵權(quán)法作為請求權(quán)法律基礎(chǔ)的醫(yī)療損害賠償糾紛中，在案由問題上，司法實踐中將其區(qū)分為醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過錯責(zé)任。
原因是2003年1月6日出臺的《最高人民法院關(guān)于參照 <醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》規(guī)定：條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。
2.賠償標(biāo)準(zhǔn)的雙軌制
30年來，我們國家行政法規(guī)始終堅持醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的限制原則，而不能使用一般的人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)。
在《醫(yī)療事故處理辦法》（1987年）中規(guī)定了一次性賠償標(biāo)準(zhǔn)：如天津的“實施細(xì)則”規(guī)定，一級事故補償3000—4000元。盡管當(dāng)時工資水平較低，但此賠償顯然使患者損失得到全面救濟。后來法院的判決不斷地突破《辦法》中關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)的限制。
02年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》施行。仍然對醫(yī)療事故賠償責(zé)任予以限制，沒有擺脫衛(wèi)生行政機關(guān)偏袒醫(yī)療機構(gòu)的嫌疑。
04年5月1日《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律的若干問題解釋》出臺，賠償標(biāo)準(zhǔn)大大高于《條例》。
3.醫(yī)療損害案件鑒定的雙軌制
很長一段時間里，醫(yī)療損害責(zé)任的認(rèn)定是獨家的醫(yī)學(xué)鑒定，《辦法》規(guī)定由衛(wèi)生行政機關(guān)組織醫(yī)療事故鑒定委員會實施鑒定，《條例》后規(guī)定由醫(yī)學(xué)會組織鑒定。
《最高人民法院關(guān)于參照 <醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第2條規(guī)定， 人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進行醫(yī)療事故司法鑒定的，按照，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其它醫(yī)療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。
司法實踐中，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療 過錯司法鑒定并存，醫(yī)療機構(gòu)多主張者，而患方多主張醫(yī)療過錯司法鑒定。
三、醫(yī)療糾紛案件的案由選擇
案由：案件性質(zhì)、內(nèi)容的簡要概括
在醫(yī)療糾紛訴訟中，患方起訴的案由曾經(jīng)多種多樣,如“人身損害賠償”、“醫(yī)療賠償”、“醫(yī)療事故賠償”、“醫(yī)療事故損害賠償”、“醫(yī)療糾紛”、“醫(yī)療損害賠償”、“醫(yī)療意外死亡糾紛”、“醫(yī)療服務(wù)合同”、“醫(yī)患合同糾紛”、“醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量糾紛”等等
2008年4月1日起施行的《民事案件案由規(guī)定》中涉及醫(yī)療糾紛的案由有主要有兩項：
1.醫(yī)療損害賠償糾紛
——侵權(quán)之訴
2.醫(yī)療服務(wù)合同糾紛
——違約之訴
二者的區(qū)別：
1.歸責(zé)原則不同：醫(yī)療違約之訴采用無過錯原則，只要當(dāng)事人不履行合同義務(wù)或履行合同義務(wù)不符合約定，無論有無過錯，只要沒有免責(zé)事由，就要承擔(dān)違約責(zé)任；而侵權(quán)之訴一般采用過錯責(zé)任原則，醫(yī)療機構(gòu)只有在有過錯的情況下才有可能承擔(dān)民事責(zé)任。
2.舉證責(zé)任不同：違約之訴，不履行合同義務(wù)的，有履行義務(wù)一方當(dāng)事人承擔(dān)舉證責(zé)任，履行義務(wù)不符合約定的，誰主張誰舉證；侵權(quán)之訴中，醫(yī)方對醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。
3.賠償范圍不同：主要是精神損害撫慰金
4.訴訟時效不同。違約之訴訴訟時效為2年，醫(yī)療侵權(quán)之訴訴訟時效為1年。
四、醫(yī)療侵權(quán)案件的舉證責(zé)任
1.法律規(guī)定
《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第八項規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。
即在醫(yī)療損害賠償案件中實行舉證責(zé)任倒置。
就上述規(guī)定最高院民一庭負(fù)責(zé)人答記者問明確以下含義：
1）患者應(yīng)承擔(dān)初步舉證責(zé)任
患者首先應(yīng)證明醫(yī)患關(guān)系存在，并因此受到損害。
2）舉證責(zé)任是可以轉(zhuǎn)移的
患者對損害賠償請求權(quán)的成立，達到了表現(xiàn)真實的程度，證明責(zé)任就向醫(yī)方轉(zhuǎn)移，由醫(yī)方反駁，以證明醫(yī)療行為與損害后果不存在因果關(guān)系及不存在過錯。否則承擔(dān)不利的訴訟后果。
3）舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移的依據(jù)
按照舉證責(zé)任分配的實質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)有距離證據(jù)最近或者實際控制證據(jù)源的一方當(dāng)事人承擔(dān)。
2.患方的舉證責(zé)任：
1）證明醫(yī)患關(guān)系存在
2）證明損害后果
3）就其賠償請求承擔(dān)舉證責(zé)任
醫(yī)療侵權(quán)案件中醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)舉證證明其不存在醫(yī)療過錯、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系。
舉證的方法通常是提交病歷資料，申請鑒定。
3.病歷的證明效力
《病歷書寫基本規(guī)范》：病歷書寫的基本原則：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。不得涂改、偽造、隱匿等。
一份完整、真實的病歷可以真實反映整個診療過程。
病歷對于認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)是否存在過錯具有其他證據(jù)難以替代的價值和意義。
現(xiàn)實中，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構(gòu)第一件事往往是查看病歷記載是否完善，甚至抓緊時間完善。
4.病歷證明效力：
一份真實、完整的病歷，其本身僅能反映診療過程，而不能當(dāng)然證明醫(yī)療行為無過錯、醫(yī)療行為與損害結(jié)果不存在因果關(guān)系。
訴訟中，如果醫(yī)療機構(gòu)僅提供病歷，而不在法定期限內(nèi)提起鑒定申請，仍就是未完成舉證責(zé)任，要承擔(dān)不利的訴訟后果。
